Terapia Familiar Estratégica aplicada a una paciente con ansiedad durante la pandemia^[1]

Margarita Flores Mateos^[2], Luz María Flores Herrera^[3] y Cecilia Méndez Sánchez^[4]

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza
Universidad Autónoma de Aguascalientes

Introducción

La Terapia Familiar Estratégica es un modelo de terapia centrado en la resolución de problemas, que utiliza estrategias específicas para cada familia y problema. Haley (1983), fundador del modelo estratégico, plantea que:

abarca varias modalidades de terapia cuyo común denominador es que el terapeuta asume la responsabilidad de influir directamente en la persona, es el iniciador de lo que ocurre en la sesión y elabora un método particular para cada problema y su tarea consiste en identificar problemas solubles, fijar metas con respecto a ellos, diseñar intervenciones que apunten a dichas metas, examinar las respuestas a fin de corregir y evaluar el resultado de la terapia para ver si ha sido eficaz. (p. I)

Dicho enfoque enmarca los problemas y las dificultades en el ciclo vital familiar, distinguiendo una serie de etapas por las que atraviesa la familia y las dificultades que devienen de transitar por dichas etapas (Haley, 1983). Además, considera que la psicopatología del paciente sintomático desempeña alguna función en la familia, que permite perpetuar un determinado sistema familiar, por lo que los cambios que experimenta el paciente sintomático afectan a todo el sistema familiar (Haley, 1987). La estrategia terapéutica del modelo se centra en los síntomas y el objetivo es la resolución de los problemas de la familia, para que su ciclo vital familiar se ponga nuevamente en marcha tan respetuosa y eficazmente como sea posible, de forma que el individuo o la familia puedan volver a funcionar con normalidad (Madanes, 1990; Styczynski y Greenberg, 2015).

El foco se sitúa en el presente y en el contexto en el que el problema está ocurriendo. Asimismo, presupone que para que se produzca el cambio es necesario actuar, por lo que el terapeuta debe prescribir una directiva directa o metafórica, las cuales han demostrado importancia en la efectividad en el logro de cambios y concesión de objetivos a corto plazo (Castillo, Brito, Vargas, 2018; Haley, 1983; Haley, 1987; Madanes, 1990). Una vez que la familia pone en marcha acciones nuevas y diferentes se espera que los elementos del contexto que sostienen el problema cambien y el problema deja de ocurrir.

A menudo un síntoma proporciona poder y la terapia estratégica intenta corregir las jerarquías, por ejemplo, cuando un adolescente difícil está ocasionando que la familia se organice de manera distinta, o cuando un miembro de la pareja desarrolla ansiedad que no le deja salir de casa, están ejerciendo poder sobre otros miembros de la familia (Styczynski y Greenberg, 2015). Según Nardone (2012), las personas que padecen de problemas emocionales tales como el miedo, el pánico y las fobias llegan al punto que su padecimiento les impide desarrollar una vida autónoma e independiente de las personas que les rodeaban y son incapaces de desarrollar cualquier actividad por sí solos.

Todas o casi todas las familias atraviesa por crisis evolutivas, como el nacimiento de un hijo o el matrimonio, y/o por situaciones o hechos accidentales, como el padecimiento de una enfermedad o la muerte inesperada de un integrante, que desencadenan cambios en su estructura y funcionamiento, que si no se resuelven en el momento adecuado, actuarán como obstáculos en las transiciones, relaciones futuras y adaptación a otras crisis, (Beyebach y Rodriguez-Morejón, 1995; González, 2000; Haley, 1983; McGoldrick, Carte, y García, 2014).

Erickson (Haley,1983) sugiere que durante la transición de estas etapas y ante situaciones no esperadas es frecuente la presencia de ataques de angustia, los cuales se clasifican dentro de los trastornos de ansiedad y son considerados un estado o condición emocional transitorio, confusa, difusa y desagradable que se expresa por un sentimiento de tensión emocional y va acompañada de diversos síntomas fisiológicos (ej. sudoración, temblores), conductuales (ej. evitación, llanto) cognoscitivos (ej. pensamientos y auto verbalizaciones catastróficas) y afectivos (ej. miedos irracionales) (Córdova, A., De Santillana, H., García, D., González, H., Hernández, M., y Ramírez, L. 2010).

Puede ser una condición clínica normal o convertirse en patológica cuando la frecuencia y duración es excesiva o se asocia con estímulos que no representan una amenaza real produciendo alteraciones en el funcionamiento emocional del individuo (Agudelo, Buela-Casal y Spielberger, 2007; Clark y Beck, 2012).

En cualquier procedimiento psicoterapéutico el clínico se enfrenta a la necesidad de monitorizar el proceso de cambio de sus consultantes a lo largo de la terapia. Esto es especialmente relevante en los modelos de Terapia Familiar Sistémica, en los que intervención y evaluación van tan unidos que cualquier maniobra terapéutica tiene valor tanto de intervención como de evaluación (Minuchin, 1974).

A partir de la valoración del proceso de cambio, el clínico tomará decisiones sobre cómo modificar el abordaje terapéutico, ya sea modificando las técnicas que emplea o utilizando otras, en base a ello monitoria el efecto de la estrategia en la evolución del consultante (Herrero, Beyebach y Risco, 2002). Tal motivo hace necesario identificar las señales de mejoría que sugieren que el consultante o consultantes responden a las intervenciones y así seguir formulando estrategias que los acerquen a su objetivo.

Método

Participante

La participante fue una mujer de 42 años, que se dedica al hogar, casada y madre de una hija de 19 años y un hijo de 14 años de quienes dependía para realizar sus actividades cotidianas. Desde hace 10 años presentaba síntomas de ansiedad generalizada y se incrementó en los últimos 6 meses con el fallecimiento de su madre, quien se contagió de COVID-19 dentro del hospital al ser internada por otro problema de salud y tras complicaciones falleció, además de perder a su hermano y un cuñado en los siguientes meses por la misma enfermedad lo que provocó la aparición de diversos síntomas de pánico, agorafobia y depresión. También, tiene artritis, para lo cual se encuentra en tratamiento. La hija mayor fue quien solicitó atención para la participante.

Tipo de estudio

Se trató de un estudio cualitativo, con alcance descriptivo-longitudinal y un diseño investigación-acción, el cual beneficia simultáneamente el desarrollo de destrezas, la expansión de la teoría y las resoluciones del problema. Para el proceso terapéutico se diseñó un plan de intervención de acuerdo con las necesidades de la participante desde el modelo de Terapia Familiar Estratégica (Haley,1983; 1987), el número de sesiones estuvo determinado por el propio objetivo de terapia de la participante.

Procedimiento

Las ocho sesiones terapéuticas se realizaron a través de la plataforma Zoom durante la pandemia, de manera quincenal las primeras 4 y las últimas mensualmente, con duración aproximada de 45 minutos cada una, las cuales fueron grabadas en audio y video, y transcritas, tomando en cuenta el discurso y comportamiento observado para identificar las cogniciones, emociones y conductas, las cuales se compararon con el expediente y se sacaron los principales temas. Al término de la terapia se realizó una llamada de seguimiento a las 6 semanas y a los 8 meses.

El objetivo de la paciente fue disminuir los síntomas de ansiedad que le permitieran realizar sus actividades cotidianas sin ayuda, incluyendo salir sola y no sentir culpa si recibía ayuda de su familia.

En la tabla 1 se aprecia las directivas dadas a la participante al final de cada sesión para que las realizara fuera de terapia, en algunos casos se incluyó a la familia. Las técnicas usas principalmente fueron las sugeridas por el modelo de Terapia Familiar Estratégica (Haley,1983; 1987), como la entrevista inicial, el uso de lenguaje sugestivo y metáforas, énfasis en lo positivo, ampliación de una desviación y desenganche. Asimismo, se validó su postura y se emplearon elogios constantemente, lo cual favoreció el cambio y éxito terapéutico. La participante se conectó a todas sus sesiones programadas, sin que se reprogramara alguna y realizó todas las directivas que se establecieron.

Tabla 1. Descripción general de las sesiones

Se hizo una llamada de seguimiento a las 6 semanas, en la que menciona haber tenido dos crisis de ansiedad de importancia, las cuales analizó dándose cuenta de que “solo eran sus nervios” y cuando los síntomas se redujeron continuo con sus actividades. Sigue sintiéndose “nerviosa” (ansiedad) en menor intensidad, pero sale sola de casa. La relación con su esposo y sus hijos es más cercana y ya no requiere de su compañía para realizar sus actividades cotidianas. A los 8 meses se realizó una segunda llamada, en la que reporta estar tomando fluoxetina desde hace 7 meses porque “era el empujón que le hacía falta, sabía todo lo que tenía que hacer, pero todavía se sentía nerviosa”. Se siente “más independiente, con más confianza, fuerte y con gusto por la vida”, puede usar el transporte público sin la compañía de su familia, quienes también están más tranquilos y realizan sus propias actividades.

Análisis de datos

A partir de la transcripción de las sesiones se seleccionaron los fragmentos analizables en las que se habló de los síntomas del problema, de las mejorías durante el proceso terapéutico reportados por la participante y las que el comportamiento observado reflejaba alguna emoción como llorar o reír, se generaron los códigos iniciales, en los cuales se organizó la información en grupos de un mismo significado (emocional, cognitivo y conductual). Se revisaron dichos códigos y se reagruparon generando temas y subtemas. Se obtuvieron las frecuencias de las categorías de las quejas y las mejorías para evaluar el éxito de la intervención. En un segundo análisis, se tomaron fragmentos del discurso de la participante para ejemplificar las categorías de interés y explicar e interpretar las mejorías. Se utilizó el programa Atlas-ti versión 7.0 para ayudar en el análisis de datos.

Resultados

De acuerdo con el número de síntomas expresados por la paciente y observados durante las sesiones se evidencia que el nivel emocional presenta mayor frecuencia, siendo la emoción más presente el miedo a diferentes situaciones, “no es que cada que salga me den [ataques de pánico] pero, si voy a salir me da miedo”, el cual, a partir de las primeras directivas se logró identificar que era provocado por pensamientos de muerte de sí misma o de su familia, por ejemplo “si alguien se enferma… que eso me queda por las pérdidas que tuve, si alguien se enferma, rápido, o sea, empiezo a pensar: ¿si se pone peor y si pasa los mismo [muere]?”. De las quejas conductuales que más veces reportó fue el no poder dormir, “si me acostaba, me dormía como a las 11 y despertaba como a las 2 o 3 y ya no me dormía”. La conducta, que se observó en las sesiones, específicamente en las primeras 3 sesiones fue el llanto, el cual aparecía al hablar sobre sus familiares que fallecieron, al no sentirse capaz de cuidar de su familia o revivir las emociones sobre su malestar, “cuando mi mamá murió en octubre [comienza a llorar]… y era cuando sentía esa sensación de tristeza y yo, quería estar mejor, y en vez de estar triste me empezaba a dar ansiedad y después ya me daba el ataque de pánico y así”.

Cabe mencionar que en la sesión 4 reportó un pequeño aumento de síntomas debió a una caída que sufrió, lo que hizo automonitorear su salud y activar sus pensamientos negativos. De la sesión 4 a la 5, aumento el intervalo de las sesiones a 4 semanas, que coincide con la elevación de quejas; en las subsecuentes sesiones los síntomas fueron disminuyendo como se aprecia en la figura 1.

Figura 1. Quejas verbalizadas y observadas durante las sesiones

De acuerdo con la sintomatología que presentaba la participante y la dificultad para identificar qué era lo que producía sus crisis, primero se buscó identificar las preocupaciones presentes, las emociones y las acciones que hacían que se mantuviera el problema, por lo que la primera directiva fue que pusiera atención a esas situaciones y las describiera. Tal intervención permitió identificar como empezaba a surgir una crisis y seguir su desarrollo hasta que desaparecía. Asimismo, reconoce que sus crisis eran provocadas por pensamientos de muerte de sí misma o de su familia:

“ya haciendo mis cosas, acá, ya en mi casa… no sé, había tenido unos buenos días y de repente dije, voy a hacer algo porque, no sé, a la mejor me muero y ya me dio miedo…”.

Con ello se identificó que una de sus preocupaciones importantes era no ser capaz de cuidar de su familia y tener que depender de ellos, a la vez que ellos dejaban de hacer sus actividades por estar acompañándola, lo cual le producía tristeza, sentimientos de inutilidad y aumentaban su nivel de ansiedad:

“…siento que no debería de ser así, principalmente con mis hijos, o sea, debería de ser al revés, la que debe estar al pendiente soy yo, no ellos de mí, la que debe de cuidar soy yo… [llanto] me da tristeza no poder estar completamente bien para ellos, porque son muy buenos niños”.

La pérdida de sus familiares por enfermedad la hizo tener miedo de salir de casa sola, incluso quedarse sola en casa:

“pasó hace poco, que llegue a la carnicería y ya para entrar, es que no puedo, no puedo entrar y me regrese, me regrese a la casa, estuve un rato, me calme y hasta que volví a regresar con mis hijos ya pude hacer mis compras normalmente”.

“estaba lavando, tendiendo ropa y tenía que estar alguien por ahí, porque también me daba miedo estar sola, que me pueda pasar algo y que estuviera yo sola”.

Se hizo presente a la familia a través de la voz de la paciente, de esta forma a la familia se volvió una fuerte motivación para “estar bien y ser la madre que necesitan”. Parte de ello fue descubrir cómo se sienten:

"Ella [hija] me dijo: hasta porque te veía mal no te quería decir, pero igual, no me siento como tú, que ya lo empiezas a aceptar, que sabes que no puedo ser de otra forma [fallecimiento de abuela] yo no, apenas empiezo, me estoy sintiendo más triste y más triste, pues no te decía porque no te veía bien, pero ahorita ya me sentí con la confianza de decirte".

Al reflexionar sobre lo que hizo a su hija contarle cómo se siente, se da cuenta que sus hijos la están viendo como una persona en la que se pueden apoyar y confían, llevándola a sentirse nuevamente una madre que cuidad a sus hijos.

A partir de la directiva de realizar una actividad que no podía hacer sola por la ansiedad, decide salir sola de casa a la escuela de su hijo.

"Mi hijo estaba muy emocionado, má, te viniste solita, ya vez como sí puedes, luego me abrazó. Mi hija me habla, cómo estás, ya vez como si estás bien, fuiste tú sola ¿verdad?, ya me felicitó. Mi esposo igual, me llamó, me felicitó, ya vez que sí puedes".

Ver feliz a su familia por su avance le permitió sentirse orgullosa de sí misma, y sentirse con más confianza para salir. Además, refiere sentirse más tranquila y entusiasta por probar nuevas actividades.

"Ya como que me animan más las cosas, les digo que, ya que salimos, si vamos a hacer esto, ya nos tardamos más porque antes a lo que íbamos, salía y empezaba, es que ya me quiero ir a mi casa, ya me cansé, empezaba a poner pretextos, ya es tarde, hace calor, era como una desesperación por estar ya en la casa y, ahorita yo les digo vamos a ver tal cosa o acompáñenme, vamos a comprar tal cosa, porque mis hijos ya también se estaban acostumbrando a estar encerrados".

En la séptima sesión se dio espacio para hablar sobre el proceso del duelo. Describió como fue el fallecimiento de su madre, sus primeras crisis de ansiedad hace 10 años, cuando su hijo estuvo internado sin que lo pudieran diagnosticar, y presencio el fallecimiento de otros niños que la hizo pensar que su hijo terminaría igual. Al final de la sesión, se da una aceptación de las pérdidas y que tiene que seguir con su vida, descubriendo lo que la emociona.

"Es la primera vez, no platicaba sin que llorara de mi hijo y de mis familiares, siempre quería decir algo y con quien fuera lloraba y, ahorita me sentí tranquila, si fue triste, si dolió mucho, mucho tiempo, pero no podría ser de otra forma".

En el primer seguimiento, a las 6 semanas, indicó seguir presentando un poco de ansiedad y al ignorar sus síntomas se le pasa, logrando realizar sus actividades de manera independiente. A los 8 meses, señaló que está tomando fluoxetina, “era el empujo que me hacía falta [medicación], porque sabía todo lo que tenía que hacer, pero todavía me sentía nerviosa”, se siente más tranquila, sale de paseo con sus hijos y toma el transporte público sin que la acompañen.

Discusión

El uso de directivas en cada sesión permitió trabajar con metas a corto plazo, hizo posible que en cada sesión se lograra un avance y fueran reconocido por la participante, las cuales están relacionadas con el afrontamiento del miedo, lo que le ayudo a realizar sus actividades cotidianas de manera independencia y asumir de nuevo las tareas maternas.

La familia es considerada como uno de los más importantes sistemas que favorecen la salud y facilitan el mejoramiento de la calidad de vida, por lo que al detectarse la importancia de la familia se apoyó en ellos de manera indirecta para motivarla y colocarla en el nivel jerárquico que le corresponde. Haley (1983) señala que con frecuencia el tratamiento individual puede cambiar la situación y el trabajo del terapeuta es considerar el contexto familiar en el momento de intervenir con el tratamiento, lo que se necesitaba era ayudarla a superar su crisis que impedía su paso a otra etapa, por lo que la presencia física de la familia no se requirió.

Desde la perspectiva de Erickson en la que se basa el modelo (Haley,1983), el problema tiene una función y los síntomas aparecen en la familia o en un individuo cuando el ciclo de vital de la familia enfrenta dificultades para superar una etapa de dicho ciclo. El síntoma es una metáfora del problema, lo que sugiere que la paciente manifestaba síntomas de ansiedad como forma de mantener a sus hijos junto a ella dado que el marido pasaba la mayor parte de la semana fuera de casa por trabajo, evidenciando que la falta de una figura de autoridad o protección en casa provocaba a la paciente crisis que requerían tener alguien con ella. Convirtió a su marido en un auxiliador como señala Madanes (1990), del cual requería mantener la comunicación a través de llamadas haciéndolo necesario para evitar la separación. La actitud benévola del esposo y los hijos hizo más desvalida a la paciente de modo que permitió que se aliarán para ayudarla.

Por otro lado, la actitud terapéutica empleada fue la de la entrevista como intervención de Tomm (1987), que sugiere que cualquier verbalización o acción del terapeuta influye significativamente en el resultado terapéutico. El diseño de estrategias podría definirse como la actividad cognitiva del terapeuta al evaluar los efectos de acciones pasadas, construir nuevos planes de acción, anticipar las posibles consecuencias de diversas alternativas y decidir cómo proceder en cualquier momento dado, a fin de maximizar la utilidad terapéutica (p. 5).

A pesar de que las condutas de la participante se modificaron con ayuda de las intervenciones y se encuentran funcionando después de 8 meses del término de la intervención, el tratamiento farmacológico fue necesario como lo sugiere Salinas (2018), ya que se considera un caso severo y duradero por la antigüedad y los diferentes cuadros sintomáticos.

Conclusiones

Si bien las conclusiones de este estudio son exitosas y demuestran la eficacia y eficiencia las intervenciones realizadas desde el modelo de Terapia Familiar Estratégica, son limitadas, dado que se ajustaron a la paciente y no pueden ser generalizadas.

La detección temprana de las mejorías sobre las quejas puede ayudar a la elección de estrategias y diseño de directivas que permitan incrementar las mejorías y reducir el número de sesiones.

Referencias

Adjuntos:

9. Flores Margarita.pdf